Quais as informações mais importantes que devem constar em um prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico é uma ferramenta super útil em qualquer consultório. Por meio dela, o profissional de saúde tem acesso ao histórico completo do paciente, incluindo informações que ajudam a agilizar os atendimentos.
Além disso, esse recurso também facilita o trabalho da secretária, principalmente no que diz respeito ao agendamento de consultas. Assim sendo, o prontuário eletrônico otimiza de maneira geral o atendimento, sendo muito benéfico para todos.
No entanto, uma dúvida recorrente é em relação aos dados que devem constar nesse documento. Afinal de contas, quais informações são essenciais e quais são menos importantes? É isso que vamos saber no artigo de hoje. Antes de mais nada, já adiantamos que, quanto mais completo for o prontuário eletrônico, melhor para a clínica e para o paciente.
Dados essenciais do paciente de sua clínica que devem constar prontuário eletrônico
Um prontuário eletrônico serve como um guia para que o médico realize o melhor atendimento possível. Assim, o profissional terá em mãos todas as informações necessárias para uma excelente consulta.
Essa “ficha” servirá ainda para prescrição de medicamentos, acompanhamento da evolução clínica, histórico de consultas, procedimentos anteriores e muito mais. Então, quanto mais completo for o prontuário, melhor. Veja o que não pode faltar nesse registro.
Informações de contato do paciente
Isso inclui primeiramente alguns dados pessoais, e-mail e telefones para contato. Nesse último caso, um telefone celular e um fixo é o ideal. Ou ainda, um contato de familiar ou pessoa próxima. A clínica jamais pode perder o número do paciente. Acontece que o paciente pode muda-lo e não informar ao consultório. Mas, diante dessa hipótese, outros contatos constarão no prontuário.
Histórico médico
Geralmente na primeira consulta o profissional faz um breve ou completo histórico de saúde do paciente. Em casos mais complexos e que haja a troca de clínica, é recomendável o paciente solicitar seu histórico antigo e repassar ao novo médico. O histórico precisa conter informações como:
Histórico de doenças e problemas de saúde antigos ou atuais;
Medicamentos que o paciente utiliza;
Se ele possui alergia a algum medicamento;
Informações sobre procedimentos médicos realizados ao longo da vida;
Além disso, qualquer outra informação relevante sobre a saúde do indivíduo.
Exames diversos
Os resultados e laudos de exames também devem estar no prontuário eletrônico. Isso inclui os de laboratório, radiologias, ressonâncias, entre outros. Essas informações serão úteis, já que muitas vezes o paciente não armazena todos os exames realizados. Além disso, em caso de internação hospitalar ou procedimento previamente agendado, o médico deve ter acesso aos exames anteriores.
Outras informação primordiais para um prontuário eletrônico
Além das informações citadas acima, há ainda uma série de outros dados que devem constar no prontuário. Veja alguns exemplos:
Prescrições médicas;
Diagnósticos e condutas terapêuticas ou longo das consultas;
Relato/resumo de cada consulta;
Observações médicas;
Fichas de atendimento;
Entre outros.
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